用人单位名称：

地址：

联系电话：

劳动者姓名：

身份证号码：

工作岗位：

入职日期：    年    月    日      解除日期：    年    月    日

在本单位工作时间    年    月

解除原因（打√）

□劳动者单方解除                  □用人单位按劳动合同法39条解除

□劳动者试用期内解除 □用人单位按劳动合同法40条解除

□劳动者按劳动合同法38条解除，  □用人单位经济性裁员协商一致解除：                □单位原因                         □个人原因     

单位名称（盖章）

 年    月    日